Gallenkolik: Diagnose

Gallenkolik

Definition

Krampfartige Schmerzen infolge spastischer Kontraktionen der Gallenblase; häufig vegetative Begleitsymptomatik (Schweißausbruch, Brechreiz, Erbrechen u. evtl. Kollaps).

Gallensteine (Gallenblasensteine, Gallengangsteine)

Definition

Konkrementbildung der (übersättigten) Galle um einen Kristallisationskern in Gallengängen (Gallengangstein) bzw. Gallenblase (Gallenblasenstein); als sog. Solitärstein oder multipel bzw. als Gallengrieß (kleinste Gallensteine).

Steinarten

• Cholesterinsteine (kein Röntgenkontrast), Kombinationssteine mit Kalzium (Röntgenkontrast)
• Pigmentsteine (in 10 % Röntgenkontrast)
• Gemischte Steine (Cholesterin, Gallenfarbstoff, Kalksalze – kontrastgebend)

Cholelithiasis

Definition

Gallensteinleiden; duch Gallensteine hervorgerufene, häufigste Erkrankung der Gallenblase (Cholezystolithiasis) und der Gallengänge (Choledocholithiasis)

Begünstigende Faktoren

• bei Frauen (mit steigendem Alter zunehmend häufig)
• Schwangerschaft
• Erbliche Disposition
• Fettsucht
• Altersdiabetes
• hämolytische Anämie
• Dyskinesien und Anomalien der Gallenwege, die mit Entleerungsverzögerung einhergehen

Krankheitsbilder

• In zwei Drittel der Fälle Symptomlosigkeit
• Gallenkolik
• Akute Cholezystitis
• Chronische Cholezystitis
• Gallengangsteine (siehe unten)
• Gallensteinileus durch Darmperforation (innere Gallenfistel)
• Radiologisch "ausgesparte" Gallenblase (an Karzinom denken)

Diagnostischer Stufenplan: Cholezystolithiasis

Akute Cholezystitis

Definition

Entzündung der Gallenblase, überwiegend sekundär bei Cholelithiasis (siehe oben) durch Steineinklemmung im Ductus cysticus.

Ätiologie und Pathogenese

• In 90 % sekundär bei Cholelithiasis. Verschluss des Ductus cysticus durch Stein Gallerückstau Bakterieninvasion Cholezystitis.
• Der anfangs abakteriellen Entzündung der überdehnten Gallenblase folgt i.d.R. die bakterielle Infektion infolge Keimaszension aus dem Duodenum bzw. hämatogene oder lymphogene Infektion (E. coli, Enterokokken, Proteus-Arten, Klebsiellen).
• Selten vaskuläre, infektiöse oder chemisch-toxische Ursachen.

Symptome

(Auslösung häufig durch üppige Mahlzeit)

• Heftige Schmerzen im rechten Oberbauch, oft mit Ausstrahlung in die rechte Infraskapularregion, Abwehrspannung
• Verdauungsstörungen: Meteorismus, Übelkeit, selten Erbrechen
• Fieber

Beachte: blande Symptomatik bei Betagten

Diagnostik

• Druckschmerz unter rechtem Rippenbogen (an sonographische Lokalisation denken!), zuweilen palpabler Tumor
• Leukozytose CRP erhöht, BKS-Beschleunigung
• Bei Choledochusbeteiligung (Spasmus oder Ödem) leichter Ikterus, alkalische Phosphatase, γ-GT und LAP erhöht
• Sonographie
• Akut: CT hilfreich (KM-Anreicherung in der Gallenblasenwand)
• MRCP (Magnetresonanz-Cholangio-Pankreaticographie)
• Endoskopische retrograde Cholangographie (ERC)

Differentialdiagnose

• Perforiertes Ulkus
• retrozökale Appendizitis
• Ileus
• akute Pankreatitis
• Myokardinfarkt
• Aortenaneurysmen

Komplikationen

• Gangrän bzw. Empyem der Gallenblase und Cholangitis
• Pankreatitis

Chronische Cholezystitis

Definition

Chronische Entzündung der Gallenblase durch andauernde mechanische Irritation bei Cholezystolithiasis als Vor- und Folgezustand der akuten Cholezystitis.

Symptome

• Häufig symptomlos, dyspeptische Beschwerden oder dumpfer Oberbauchschmerz
• Eventuell wiederholte Gallensteinkoliken bzw. uncharakteristische rechtsseitige Oberbauchbeschwerden
• Unverträglichkeit fetter Speisen
• Dyspeptische Symptome: Nausea, Flatulenz etc.

Diagnostik

• Keine spezifischen Laborbefunde, evtl. BKS-Beschleunigung
• Sonographie: verdickte Gallenblasenwand, Kontraktionsflüssigkeit
• Röntgen: evtl. Steindarstellung in Leeraufnahme; MRCP: Gallenblasensteine, verdickte Gallenblasenwand

Differentialdiagnose

• Ulkus
• Leber-, Pankreaserkrankungen
• rechtsseitige Nieren- und Kolonprozesse
• ischämische Herzmuskelerkrankung
• rechtsseitige pleuropulmonale Erkrankungen
• Lebertumoren
• Hämobilie

Komplikationen

• akute Cholezystitis
• Karzinom
• (Pankreatitis)

Cholangitis

Definition

Entzündung der Gallenwege, meist verursacht durch Gallengangobstruktion, v.a. durch Gallengangsteine, auch Gallengangstriktur, Papillenstenose, Tumorkompression, Parasitenbefall u.a.

Krankheitsbilder

• Stumme Steine
• Verschluss des Gallengangs total, intermittierend oder partiell
• Cholangitis: durch Rückstau der Galle Bakterienbesiedelung, evtl. cholangitische Abszesse
• Begleit-Pankreatitis

Symptome

• Verschlussikterus, Cholangitis;
• betroffen meist ältere Frauen,
• Pykniker mit Gallenbeschwerden in der Anamnese (in 30 % kein Ikterus)
• Ikterus fehlt oder nur leicht, evtl. Juckreiz bei partiellem Verschluss
• Bei totalem Verschluss schwerste Ikterusformen (> 10 mg % Bilirubin)
• Koliken, evtl. auch ansteigender Dauerschmerz, meist mit Erbrechen, Druckschmerz des Abdomens
• Fieber: bei chronischen Verlaufsformen häufig subfebril (besonders abends). Bei akuten Formen Schüttelfrost.
• Beim akuten Gallengangsverschluss (Kolik) häufig Charcotsche Trias:
  • Schmerzen
  • Fieber
  • Ikterus

Beachte
Bei Betagten häufig abgeschwächte klinische Symptomatik oder nur Ikterus. Blutbild (Leukozytose, Linksverschiebung) beachten.

Diagnostik

• Labor
  • Stuhl: bei partiellem Verschluss Gallenfarbstoffe nachweisbar, bei totalem Verschluss gelingt der Nachweis nicht (acholische Stühle)
  • Urin: Ubg (Urobilinogen) fehlt bei totalem Verschluss, Bilirubinurie, bei partiellem Verschluss mit Leberschaden Ubg evtl. vermehrt
  • Blutserum: bei totalem Verschluss Bilirubin, alk. Phosphatase, γ-GT, LAP, Gesamt-Cholesterin und Phosphatide u.a. erhöht
  • Bei Pankreasbeteiligung Amylase und/oder Lipase erhöht
  • Blutbild: evtl. Leukozytose bei Cholangitis, BKS beschleunigt
• Sonographie: erweiterte Gallengänge – Steinnachweis
• Oberbauch-CT; MRCP
• wichtig bei V.a. Gallengangseinengung / -verschluss: Retrograde Gangdarstellung (ERC)
• falls ERC frustran: Perkutane transhepatische Cholangiographie unter sonographisch gesteuerte Punktion
• Laparoskopie: zur Abgrenzung des Verschlussikterus von anderen Ikterusformen (ultima ratio, entfällt meist wegen moderner, weniger invasiver Methoden)

Komplikationen

• Hypoprothrombinämie (schon innerhalb 1. Woche)
• Cholangiosepsis
• wenn chronisch bestehend: Sekundäre biliäre Zirrhose

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